<학교서식 1, 학생, 학부모 통합양식>

특별교육(심리치료) 위탁 신청서

학생이름(성별)								소 속				학교 학년 반
학부모명	관계( )
생년월일	. . . (남, 여)							위탁유형 (택1 √)				□ 특별교육( 일, 시간)
위탁기간	20 . . . ~ 20 . . .											□ 심리치료 회기 (5회기 기본, 학생의 상황에 따라 회기조정가능, 주 1회~2회, 회기당 1~2시간)
위탁사유 (택1 √)	□학폭위 □생활교육위 □교권보호위							학부모교육				□ 3시간 / □ 5시간 / □ 해당없음
학생연락처	자택 : 학생 : 보호자 연락처1 : - - (관계: )/2 : - - (관계 )
학교 업무담당자	성 명 : 직 책 : 직통전화 : 휴대폰(선택): e-mail :
담 임	성 명 : 직통전화 : 휴대폰(선택) : e-mail :
출결상황 학년	결석일수			지각횟수			조퇴횟수				결과횟수				참 고 사 항
	질병	사고	기타	질병	사고	기타	질병		사고	기타	질병		사고	기타
1학년
2학년
3학년
위원회 개최일	2018. . .
조치사항 (해당조치 √)	□생활교육위원회 □1. 학교내의 봉사 □2. 사회봉사 □3. 특별교육이수 □4. 출석정지 □학교폭력대책자치위원회 □2호 접촉협박 및 보복행위금지 □3호 학교에서의봉사 □4호 사회봉사 □5호 특별 교육이수 또는 심리치료 □6호 출석정지 □7호 학급교체 □8호 전학 □교권보호위원회
위탁사유	-징계 사유 요약하여 작성(꼭 작성해주세요!)
위 학생을 20 학년도 특별교육(심리치료) 이수기관 위탁교육을 신청합니다. 20 년 월 일 학교장

<학교서식 2>

학생 관찰지(담임교사용)

소  속 :       학교  학년  반

학생명 :

담  임 :

1. 위 학생의 위탁교육을 신청하게 된 이유는 무엇입니까?

① 징계(생활교육위원회)조치 특별교육이수 : 흡연, 교사⋅교우와의 갈등, 부적응 등

② 학폭위조치 특별교육이수 : 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률에 위배된 학생

③ 복학(재입학)

④ 학생․담임․학부모 의뢰(추천)

⑤ 전문적인 상담 필요(간략한 내용 기술) :

2. 위 학생이 학교생활에 적응하는데 방해가 되는 요인은 무엇이라고 보십니까?

① 환경적 요인(가정환경, 친구관계 등)

② 개인내적 요인(학생의 성격, 품행 등)

3. 담임교사로서 선생님은 이 학생이 무엇이 달라지면 좋겠습니까?

- 중요한 순서대로 적어주시면 감사하겠습니다.

4. 학생의 현재 학교생활에 적응하는 능력이 어느 정도라고 보십니까?(숫자에 표시)

0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10

부적응                        보통                        적응

5. 현재 학생의 문제가 되는 행동이 어느 정도나 심각하다고 보십니까?(숫자에 표시)

0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10

전혀 문제되지 않음                보통                문제가 매우 심각함